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关于印发《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的 ...
浏览: 发布日期:2019-06-11
第十六条参保人员对认定机构出具的认定结论有异议的,应在收到认定结论之日起15个工作日内,向本人参保关系所属医疗保险经办机构提出复查申请,由市级医疗保险经办机构的医疗保险专家评审小组进行复查认定,复查结论为最终认定结论。第十八条医疗保险经办机构应当与认定机构签订医疗保险服务协议,将门诊特殊疾病认定纳入协议管理,并根据认定机构的资质条件,约定认定机构能够认定的具体病种和违约责任等,并对认定机构的认定行为进行监督与考核。第十九条医疗保险经办机构应当组织专家评审小组定期或不定期对认定机构的认定结论进行抽查,对认定结论不符合门诊特殊疾病认定条件的,应当予以撤销;认定机构有弄虚作假行为的,按照医疗保险服务协议的约定予以处理,情节严重的,依照《成都市查处骗取社会保险基金规定》处理。第二十六条治疗机构的经治医师应根据参保人员通过认定的门诊特殊疾病病种和具体病情,每3个月为一个治疗期制定一次治疗方案,明确治疗期的开始、结束时间,并对参保人员在治疗期内需要使用的药品名称、剂型、用量、用法和诊疗项目名称(含物价编码)等予以明确。治疗方案由参保人员所选择的治疗机构出具,治疗方案处方用量时间严格按照《处方管理办法》规定执行。第三十二条治疗机构应按照规定程序收治参保人员,核对有关证件,杜绝冒名顶替现象发生,并依据参保人员认定的门诊特殊疾病病种,结合病情合理制定治疗方案并严格把关,做到合理治疗,合理用药,不得虚记费用、超量开药。第三十三条医疗保险经办机构应当与治疗机构签订医疗保险服务协议,将医疗费用控制、医疗服务质量、医疗费用结算和违规处理措施等内容纳入协议管理,并根据治疗机构的资质条件,约定治疗机构能够为参保人员治疗的具体病种,加强对治疗机构的监督检查。治疗机构违反医疗保险政策规定或医疗保险服务协议约定的,医疗保险经办机构按规定予以处理。一个治疗期结束时,参保人员应及时与治疗机构结算门诊特殊疾病医疗费用,未到治疗期结束时间原则上不能提前结算(参保人员死亡除外)。因其他特殊情况需提前结算的,本次起付标准按治疗机构级别另行计算,且不计入门诊特殊疾病起付标准年度计算次数。第四十五条符合本办法第四十三条、第四十四条规定的参保人员(以下称异地就医人员),在办理异地就医核准登记有关手续后,其在我市定点医疗机构的门诊特殊疾病治疗即行中止,中止后发生的医疗费用不予报销。异地就医人员应在安置地社会保险(医疗保险)定点的医疗机构范围内选择一所进行门诊特殊疾病治疗,治疗发生医疗费用由个人全额垫付,每3个月到参保关系所属医疗保险经办机构进行一次费用结算。办理结算须提供以下资料:4.对于CKD 2-4期合并严重并发症,内科保守治疗无效,必须透析治疗的,需具有肾透析资质的认定机构专科副主任(含)以上医师签署诊断证明书和病情说明,根据肾透析原始资料进行认定。